Los efectos de una nutrición no adecuada, especialmente predominante en hidratos de carbono y grasas saturadas (fast food), son los desencadenantes de una creciente prevalencia de población con sobre peso y obesidad. Es indudable que la economía direccionada para los alimentos es cada vez mayor y por ello la población prefiere los alimentos de menor costo, que son justamente los hidratos de carbono aquellos que predominan en la dieta de la mayoría de la población.

La nutrición en las personas adultas generalmente es valorada por la relación entre peso y la talla (índice de masa corporal: IMC), aunque aquello no indica el verdadero estado nutricional, pues la amplitud de este término implica además del ingreso de los grandes nutrientes, el ingreso dietético de vitaminas, minerales y oligoelementos, algunos de los cuáles son vitales y de alta importancia fisiológica y metabólica, como sucede con el hierro y la concentración de hemoglobina, pues fácilmente se puede encontrar poblaciones que presentan bajos niveles de hemoglobina y que pueden presentar obesidad. Así, no siempre el término nutrición está bien delimitado en el estado de salud de las personas, pues su amplitud implica no solo la presentación de un adecuado IMC, sino también la provisión de otros micronutrientes (vitaminas y oligoelementos), que cumplen funciones metabólicas determinantes en el estado de salud de un individuo.

La obesidad es un término relacionado al notable incremento del IMC. Este incremento del IMC es producto de un exceso de triglicéridos depositados en el tejido celular graso; por lo tanto es importante reconocer cómo y porqué se forman los triglicéridos y de donde provienen.

En la dieta diaria de todos los humanos ingresa almidones, los cuáles se desintegran el proceso digestivo hasta ingresar a nivel intestinal en forma de monosacáridos, especialmente en forma de glucosa. La glucosa pasa a la circulación, produciendo hiperglicemia transitoria, pues la insulina secretada por el páncreas lleva al ingreso de la glucosa al interior de la célula. Una vez ingresada a la célula, la glucosa es inmediatamente fosforilada (para perder el efecto osmótico) y forma la Glucosa -6- Fosfato, la cuál seguirá la vía de la glucólisis para buscar producir energía para el organismo (en forma de ATP). Esta energía está regulada por las actividades de cada persona, pues debemos recordar que los humanos en promedio requerimos 2200 Kcal día; 50% de esta energía sirve para el metabolismo basal y el restantes 50% es para las actividades diarias.

Si la ingesta calórica es excesiva, entonces se produce un represamiento de la los metabolitos de la glucólisis que conduce a la formación de triglicéridos. Para la formación de triglicéridos se requiere dos productos: Glicerol -3- fosfato y ácidos grasos. El Glicerol -3- Fosfato es proveniente del metabolito de la glucólisis denominado Gliceraldehído -3- Fosfato, el cuál por estar en exceso, pues la ingesta dietética fue mayor en calorías, deja de ser aldehído y pasa a ser alcohol, y de esta forma puede enlazarse con los ácidos grasos saturados, que son los que producen los triglicéridos.

Normalmente el Gliceraldehído -3- Fosfato debe seguir su camino catalítico y llegar hasta piruvato, el cuál posteriormente en forma de Acetil CoA ingresará al ciclo de Krebs, para poder producir NADH+H y FADH2, nucléotidos que luego ingresarán a la cadena transportandora de electrones (llamada también fosforilación oxidativa), para producir agua y energía (ATP). Así, el exceso de energía ofertada (por el exceso de hidratos de carbono en la alimentación), conlleva la acumulación de Gliceraldehído -3- Fosfato y su consiguiente transformación en Glicerol -3- fosfato, el cuál espera la presencia de ácidos grasos saturados para sintetizar los triglicéridos.

A su vez, los ácidos grasos pueden ser producto del ingreso de ácidos grasos en la dieta y/o ser producto de síntesis al interior de la célula. Cuando aquellos ingresaron en la dieta (sea en forma de ácidos grasos o en forma de triglicéridos, los cuáles se desintegran en ácidos grasos para ser ingresados a la circulación), entonces se puede sintetizar los triglicéridos. Pero si aquellos no ingresaron en la dieta, el organismo los puede sintetizar cuando el exceso de glucosa ingresada en la alimentación, llega hasta piruvato e ingresa al Krebs, el cuál se detiene y permite acumular citrato, metabolito que sale de la mitocondria y se transforma en oxalacetato y acetil CoA citoplasmática. Este último metabolito es la fuente para que el organismo pueda sintetizar ácidos grasos. A su vez el oxalacetato regresa hacia Fosfoenol Piruvato, terminando en un nuevo incremento de Glcierol -3- Fosfato.

Del análisis precedente se concluye que no es necesario el ingreso de ácidos grasos en la alimentación para poder formar triglicéridos, pues con el solo exceso de hidratos de carbono, existe una sobre oferta de Glicerol -3- Fosfato y la síntesis de ácidos grasos. Los triglicéridos formados son transportados por el plasma (unido a la proteína transportadora: quilomicrones) y depositados en la célula denominada adipocito.

De esta forma podemos concluir que el sobrepeso y la obesidad constituyen la consecuencia del exceso de hidratos de carbono ingeridos (a veces incluido ácidos grasos), los cuáles llevan a incrementar el peso y su relación con la talla, llevando a un IMC superior a 24 (sobrepeso) y si es superior a 28 (obesidad).

El aumento de peso en el embarazo: normalmente una mujer gestante con un IMC = 20, debe ganar 12 Kg de peso, de los cuáles 3,5 Kg es tejido celular graso (30% del total de la ganancia de peso), el cuál sirve de reserva energética para el período de lactancia, pues esta etapa pos gestacional tiene requerimientos energéticos mayores que la gestación. Cuando la paciente brinda lactancia a su recién nacido al menos por un período de 6 meses, pierde totalmente el tejido celular graso restante del embarazo y recupera totalmente su peso anterior e incluso éste puede ser menor.

Si la paciente tiene mayor peso previo a la gestación, deberá ganar menor cantidad de peso, el cuál está en relación con su peso previo.

Solo las pacientes con un IMC = 20 deben ganar 12 Kg de peso; las pacientes con IMC = 24, deben ganar el 10% menos de 12 Kg (10,8 Kg); igualmente las pacientes con IMC = 18, ganarán el 15% más de 12 Kg (13,8 Kg). Para una paciente que ganará 12 Kg, el crecimiento del peso debe seguir el siguiente esquema:

En el caso de una mujer gestante, existen dos clasificaciones para identificar la obesidad:

a. Obesidad previa al embarazo: en este caso, la mujer ya tiene sobrepeso y/o obesidad.
b. Obesidad durante el embarazo: en este caso, la paciente desarrolla sobrepeso y/o obesidad durante el embarazo.

La paciente que ingresa con obesidad a la gestación, el control prenatal debe ser riguroso en la restricción de hidratos de carbono en la dieta, pues esta paciente debe ganar menor peso (dependiendo de IMC) y en el mismo se debe considerar que la paciente ya tiene triglicéridos antes de la gestación y por lo tanto su ganancia de peso será menor. Si esta paciente no tiene control en su ganancia de peso, las complicaciones del sobrepeso gestacional aumentarán los riesgos (diabetes, polihidramnios, macrosomía, etc.).

La paciente que desarrolla sobrepeso y obesidad en el embarazo, es debido a una ingesta elevada de hidratos de carbono. El exceso de energía ingresada en la dieta, se comporta igualmente como en la mujer no gestante. Se produce sobreoferta de Glicerol -3- Fosfato e igualmente el exceso de citrato en el ciclo de Krebs, sobre oferta Acetil CoA citoplasmática, la misma que lleva a la síntesis de ácidos grasos saturados, los cuáles se enlazarán con el Glicerol -3- Fosfato, llevando a la síntesis incrementada de triglicéridos.

Es indudable que esta complicación es responsabilidad del profesional que efectúa el control prenatal, pues durante este período de control preventivo, no se ha evaluado adecuadamente la evolución del peso materno y no se ha indicado la restricción necesaria de hidratos de carbono para evitar el sobrepeso u obesidad.

Por lo general las complicaciones de la paciente con obesidad son casi similares, las mismas que están relacionadas, tanto a la madre, como al feto y/o recién nacido. Si la gestante era obesa previo a la gestación es probable que exista exceso de colesterol esterificado con ácidos grasos y por lo tanto exista ya un depósito de placas ateromatosas en el endotelio vascular.(5, 6) Si ello está presente, aunque no exista hipertensión ya manifiesta, durante el embarazo no se presentará la adecuada producción de óxido nítrico, el cuál es fundamental para producir la vasodilatación fisiológica de la gestación y por lo tanto el riego sanguíneo placentario y fetal será menor, llevando a alteraciones fetales en su crecimiento. En estos casos existe un aumento en el riesgo de Hipertensión arterial, además de un incremento del 17% de la posibilidad de desarrollar diabetes durante la gestación y el 90% de llevar a una macrosomía fetal. También está presente el riesgo de prematuridad (7) En estas pacientes el tratamiento es solo preventivo, como es efectuar un control prenatal estricto, especialmente en la dieta hidrocarbonada y su nivel de ganancia de peso.

En el caso de la mujer gestante que desarrolla sobre peso u obesidad durante la gestación, las complicaciones son las mismas que la paciente descrita previamente, pero por lo general no existe ateromatosis, siendo por lo tanto muy remota la posibilidad de desarrollar hipertensión crónica, aunque si existe mayor riesgo de presentar preeclampsia.

Igualmente existirá mayores riesgos para desarrollar macrosomía fetal pues la ingesta excesiva de hidratos de carbono conllevará estados de hiperglicemia materna, los cuáles producen en el feto mayor insulinismo y en consecuencia la síntesis de células fetales llevarán a producir células de mayor tamaño, que gracias al contenido del agua celular, producen un feto finalmente de mayor peso, aunque no necesariamente de mayor número de células. También el incremento no controlado del peso fetal, conlleva riesgo de parto prematuro, pues la cavidad uterina tendrá sobredistensión.

En los dos casos, la paciente con feto macrosómico llevará a un riesgo elevado de hipoglicemia del neonato, además que seguramente la vía del nacimiento será por cesárea y la cicatrización del tejido materno con seguridad será de mayor dificultad, debido al exceso de tejido graso, que facilita la infección de heridas con mayor facilidad.

Colofon:

Los aspectos nutricionales en los humanos son vitales en el análisis desde el punto de vista metabólico. El exceso de hidratos de carbono conlleva un almacenamiento de triglicéridos que alteran el IMC. Si la gestante tiene estas condiciones (ya sea antes de la gestación o durante la misma), debe tener un control prenatal estricto en los aspectos nutricionales (ingesta de hidratos de carbono), pues los riesgos se incrementan con patologías como hipertensión crónica, preeclampsia, parto prematuro, macrosomía fetal e incluso polihidramnios, además de mayor prevalencia de cesárea e infección de herida.

*Escrito por el Dr. Dr. Andrés Calle M., tomado de la Sociedad Peruana de Obstetrícia y Ginecología.